Питание

Если прием пищи регулярно становится трудным, это может отражаться на здоровье, настроении, сне, поведении и семейном распорядке.

Причина не всегда связана с самим продуктом. Трудность может возникать до еды, во время приема пищи, после еды или в конкретном месте: дома, в столовой, гостях, дороге, больнице. Поэтому сначала важно понять, что именно мешает человеку и в какой ситуации это повторяется.

Как это может проявляться

Трудности с питанием могут быть заметны дома, в саду, школе, столовой, кафе, гостях, больнице, поездке или в любом месте, где человеку нужно есть не в привычных условиях. Человек может:

• есть очень ограниченный набор продуктов;
• соглашаться только на еду определенной формы, цвета, температуры или бренда;
• отказываться от смешанных блюд;
• убирать с тарелки отдельные кусочки;
• долго рассматривать еду перед тем, как начать;
• нюхать еду, трогать ее пальцами, проверять внешний вид;
• есть очень медленно;
• быстро прекращать прием пищи после нескольких ложек;
• держать пищу во рту и не глотать;
• выплевывать куски;
• давиться, кашлять, часто запивать еду;
• избегать продуктов, которые нужно долго жевать;
• пачкаться во время еды и не замечать этого;
• сильно раздражаться из-за новой посуды, места за столом, соседних запахов или шума;
• отказываться есть вне дома;
• тревожиться перед столовой, праздником, гостями, поездкой;
• переставать есть знакомый продукт после изменения упаковки, рецепта или способа приготовления.

Со стороны это может выглядеть как каприз или «плохое поведение за столом», и окружающие всегда готовы дать советы. Но за отказом может стоять отвращение, тошнота, боль, страх подавиться, неприятная текстура, слишком сильный запах, трудность жевания, усталость, перегрузка или непонимание того, что сейчас ожидается.

Почему питание может становиться трудным

Прием пищи состоит из нескольких задач. Нужно заметить голод, подойти к столу, выдержать вид и запах еды, принять текстуру во рту, жевать, двигать пищу языком, глотать, пить, пользоваться посудой, сидеть в нужной позе, ждать, выбирать и заканчивать прием пищи.

Сложность может возникать на разных уровнях:

1. Сенсорные факторы. Человеку может мешать запах, вкус, температура, консистенция, звук хруста, вид блюда, ощущение крошек, липкости, кусочков или смешанных продуктов во рту.
2. Орально-моторные трудности. Может быть сложно жевать, перемещать пищу языком, удерживать еду во рту, снимать пищу с ложки губами, пить из чашки, пользоваться трубочкой, глотать без кашля и поперхивания.
3. Телесные причины. На питание могут влиять боль в животе, рефлюкс, запор, тошнота, заложенность носа, стоматологическая боль, воспаление десен, усталость, побочные эффекты лекарств.
4. Регуляция и внимание. Человеку может быть трудно сидеть за столом, ждать, переключиться с игры, выдержать разговоры рядом, понять сигнал голода или насыщения, остановиться при переутомлении.
5. Опыт и тревога. Если раньше человек подавился, его вырвало, заставляли есть, ругали за отказ или процедура за столом была неприятной, похожая еда или похожая ситуация могут заранее вызывать напряжение.

Поэтому при трудностях питания важно наблюдать не только за продуктами, но и за состоянием человека, временем суток, местом, способом подачи, скоростью, посадкой, шумом, запахами и реакцией после еды.

У кого это бывает

Трудности с питанием могут встречаться у людей с РАС, СДВГ, интеллектуальными нарушениями, задержкой развития, ДЦП, диспраксией, орально-моторными трудностями, нарушениями речи и глотания, сенсорными особенностями, тревожными расстройствами, нарушениями сна, заболеваниями желудочно-кишечного тракта, аллергией, стоматологическими проблемами.

Ограничительное питание также может встречаться при избегающем/ограничительном расстройстве приема пищи. В таких случаях человек может есть слишком мало, избегать еды из-за сенсорных свойств, страха подавиться, тошноты, рвоты или низкого интереса к еде. Оценку проводит специалист.

Отдельная избирательность в еде встречается у разных людей. Значение имеет влияние на здоровье и жизнь: хватает ли питания и жидкости, не снижается ли вес, нет ли дефицитов, может ли человек есть в разных местах, принимать лекарства, участвовать в учебе, работе, поездках и семейных событиях.

Как это может меняться с возрастом

Маленькому ребенку может быть трудно перейти к новой текстуре, есть кусочки, пить из чашки, жевать, пользоваться ложкой или есть по режиму. Позже сложность чаще проявляется в саду, школе, столовой, гостях, поездках, на праздниках, при перекусах вне дома или при необходимости принять лекарство.

У подростков и взрослых питание может зависеть от графика, учебы, работы, усталости, тревоги, бюджета, самостоятельной покупки продуктов, готовки и условий в общественных местах. Человек может хорошо знать свои безопасные продукты, но снова сталкиваться с трудностями, если меняется место, меню, запахи, способ подачи еды или время приема пищи.

Сама трудность остается связанной с устойчивостью питания. Важно, хватает ли человеку еды и жидкости, не становится ли рацион слишком узким, нет ли боли, тошноты, запоров, поперхивания, потери веса или сильного напряжения вокруг еды. Если питание мешает здоровью, учебе, работе, поездкам и обычной жизни, нужна оценка причины и подходящая поддержка.

Когда можно наблюдать

Обычно достаточно бытовой поддержки, если человек:

• ест продукты из нескольких пищевых групп;
• пьет достаточно жидкости;
• сохраняет стабильный вес;
• не имеет частой рвоты, кашля, поперхивания, боли;
• может есть хотя бы в нескольких привычных местах;
• принимает небольшие изменения в подаче еды;
• восстанавливается после неудачной попытки;
• постепенно знакомится с новыми продуктами без сильного стресса.

В такой ситуации помогает наблюдение: какие продукты человек ест, что переносит хуже, когда ест лучше, как влияют сон, болезнь, шум, запахи, усталость и изменения режима.

Когда стоит обратиться за помощью

Обратиться к специалисту стоит, если:

• рацион стал очень ограниченным;
• человек ест слишком мало;
• есть потеря веса или плохая прибавка веса;
• появились признаки дефицитов: сильная усталость, бледность, слабость, выпадение волос, трещины в уголках рта, частые болезни;
• человек часто давится, кашляет, поперхивается;
• после еды бывает влажный голос, хрипы, затруднение дыхания;
• есть регулярная рвота, тошнота, боль в животе, запоры, диарея, рефлюкс;
• прием пищи занимает очень много времени;
• человек держит еду во рту и не глотает;
• невозможно принять нужное лекарство;
• еда стала постоянным источником срывов, страха, избегания;
• человек отказывается есть в саду, школе, больнице, гостях, поездке;
• семья постоянно меняет планы из-за питания;
• трудности появились резко или усилились после болезни, травмы, стресса, медицинской процедуры.

Если есть удушье, посинение губ, выраженное затруднение дыхания, подозрение на аспирацию, сильная слабость, обезвоживание или резкая потеря веса, нужна срочная медицинская помощь.

К кому можно обратиться

Начать можно с педиатра или терапевта. Врач оценит вес, рост, общее состояние, жалобы, лекарства, частоту рвоты, стул, сон, уровень активности и подскажет дальнейший маршрут.

Гастроэнтеролог поможет, если есть боль в животе, рефлюкс, запоры, диарея, тошнота, рвота, плохой набор веса, потеря веса или подозрение, что еда связана с телесным дискомфортом.

Логопед или специалист по кормлению нужен, если есть трудности жевания, глотания, управления пищей во рту, кашель во время еды, длительное удерживание еды во рту, переход на новые текстуры.

Диетолог или врач-нутрициолог помогает оценить рацион, риски дефицитов, количество белка, жиров, углеводов, витаминов, минералов, жидкости и энергии.

Стоматолог нужен, если человек избегает еды из-за боли, кариеса, воспаления десен, чувствительности зубов, травм слизистой или трудностей с чисткой зубов.

ЛОР-врач помогает при заложенности носа, дыхании через рот, частых воспалениях, нарушении обоняния, дискомфорте в горле, увеличенных миндалинах.

Эрготерапевт помогает организовать место за столом, посадку, посуду, сенсорные условия, последовательность действий, самостоятельную еду и участие в столовой или кафе.

Психолог или психиатр подключается, если питание связано с сильной тревогой, страхом подавиться или вырвать, избеганием еды, срывами, навязчивыми правилами, подозрением на клиническое расстройство пищевого поведения или другое расстройство приема пищи.

Поведенческий аналитик может помочь, если прием пищи сопровождается устойчивыми отказами, побегами, агрессией, длительными ритуалами или если нужно обучать новым пищевым и бытовым навыкам маленькими шагами.

Что помогает в повседневной жизни

Перед едой:

• проверить, не устал ли человек слишком сильно;
• учесть боль, запор, тошноту, заложенность носа, тревогу;
• снизить шум, яркий свет, резкие запахи;
• заранее сказать, что будет на столе;
• оставить время на переход от игры, дороги, учебы или экрана к еде;
• предложить туалет, воду, мытье рук в предсказуемом порядке;
• убрать лишние предметы со стола.

За столом:

• посадить человека устойчиво, с опорой для ног;
• оставить рядом хотя бы один привычный продукт;
• подавать новую еду маленьким количеством;
• не смешивать продукты, если человеку так сложнее;
• давать соусы и добавки отдельно;
• использовать посуду, которую удобно держать;
• следить за размером кусочка;
• делать паузы, если человек устал жевать;
• сократить разговоры, если они мешают есть;
• завершать прием пищи спокойно.

При расширении рациона:

• начинать с наблюдения, какие свойства еды человек уже переносит;
• менять один параметр за раз: форму, температуру, способ нарезки, марку, добавку;
• знакомить с продуктом без требования сразу съесть;
• разрешать сначала посмотреть, понюхать, потрогать, положить на тарелку;
• повторять попытки в разные дни;
• оставлять право на отказ;
• отмечать маленький шаг: сел рядом, выдержал запах, коснулся, лизнул, откусил, проглотил;
• вести список продуктов, которые уже подходят.

В саду, школе, гостях, кафе:

• заранее узнавать меню;
• договариваться о безопасном продукте;
• выбирать место с меньшим шумом и запахами;
• разрешать короткую паузу вне столовой;
• предупредить взрослых о рисках: поперхивание, аллергия, сильная тревога, отказ от жидкости;
• не делать новую еду главным событием при всех;
• обсудить, как человек может сообщить: «не подходит», «пауза», «вода», «мне плохо».

Если есть трудности жевания или глотания:

• не менять текстуру еды без консультации, если есть кашель, поперхивание или риск аспирации;
• следить за позой во время еды;
• давать небольшие порции;
• выбирать темп, в котором человек успевает жевать и глотать;
• обсудить с логопедом или специалистом по кормлению подходящие текстуры;
• при признаках небезопасного глотания обращаться к врачу.

Если человек ест мало:

• записывать еду и жидкость несколько дней;
• отмечать время, место, состояние, сон, стул, боль, лекарства;
• не убирать все привычные продукты одновременно;
• обсудить с врачом вес, анализы и возможные дефициты;
• подбирать более питательные варианты среди продуктов, которые человек уже переносит;
• искать причину снижения аппетита, особенно если это произошло резко.

Чего лучше не делать

При трудностях питания давление часто усиливает тревогу и отказ. Особенно осторожно нужно действовать, если у человека есть тошнота, боль, поперхивание, страх еды или прошлый неприятный опыт.

Лучше избегать:

• насильного кормления;
• принуждения доедать;
• наказаний за отказ от продукта;
• уговоров во время тошноты, кашля или усталости;
• насмешек над рационом, темпом еды, запахами, способом жевания;
• обсуждения трудностей при посторонних;
• резкой замены всех привычных продуктов;
• маскировки лекарств в любимой еде без согласования с врачом и предупреждения;
• смешивания новой еды с безопасной без подготовки;
• долгих споров за столом;
• соревнований на скорость еды;
• требования пробовать новое в шумной, людной или стрессовой обстановке;
• самостоятельного назначения добавок, диет, исключений и лечебного питания без специалиста.

Если питание ограничено, рацион не стоит менять резко. Сначала важно понять причину отказов и убедиться, что нет тревожных признаков со стороны здоровья. Новые продукты лучше вводить постепенно и без давления. 

Коротко о главном

Питание связано с сенсорикой, моторикой рта, состоянием желудочно-кишечного тракта, тревогой, усталостью, вниманием, привычным порядком и средой за столом. Трудности могут проявляться через ограниченный рацион, отказ от новых продуктов, долгую еду, поперхивание, удерживание пищи во рту, тревогу перед столовой, сложности с жеванием, глотанием, посудой, запахами, текстурами и питанием вне дома.

Такие трудности могут встречаться у людей с РАС, СДВГ, интеллектуальными нарушениями, задержкой развития, ДЦП, диспраксией, орально-моторными трудностями, тревожными расстройствами, заболеваниями ЖКТ, стоматологическими и сенсорными особенностями.

Помощь начинается с наблюдения: что человек ест, где ест лучше, что вызывает отказ, есть ли боль, кашель, тошнота, усталость, тревога, перегрузка. Дальше подбирают среду, темп, посуду, текстуры, безопасные продукты, маленькие шаги расширения рациона и консультации специалистов при необходимости.