Диспраксия (трудности выполнения произвольных действий)

Диспраксия — трудность с планированием и выполнением произвольных действий.

При диспраксии сложность часто возникает там, где нужно придумать, с чего начать, в каком порядке действовать, как расположить тело, как использовать предмет и как перенести навык в другую ситуацию. Особенно трудно бывает с новыми действиями, действиями по инструкции, имитацией движений и задачами, где нужно согласовать несколько частей тела.

Как это может проявляться

Диспраксия заметна в действиях, которые требуют плана. Человеку может быть трудно начать движение, сделать имитацию, выполнить по словесной инструкции, удержать порядок шагов или использовать знакомый предмет новым способом.

Это может выглядеть так:

• человек долго смотрит на предмет, но не начинает действие;
• начинает с середины и пропускает важный шаг;
• повторяет движение не в том направлении;
• путает порядок действий;
• делает лишние движения;
• выполняет действие слишком медленно;
• быстро сбивается, если инструкция изменена;
• теряется, когда предмет лежит в другом месте;
• лучше справляется в знакомой ситуации и хуже — в новой;
• не может сразу перенести навык из дома в школу, из кабинета специалиста в быт;
• каждый раз как будто заново осваивает похожее действие.

В быту это может проявляться во время одевания, умывания, чистки зубов, приема пищи, уборки, приготовления простого перекуса, сборов на улицу, использования ключа, застегивания рюкзака, открывания упаковки.

На занятиях могут быть трудности с поделками, письмом, вырезанием, работой с тетрадью, повторением движения за педагогом, выполнением упражнения по образцу, переключением между заданиями.

В игре и общении диспраксия может мешать действиям с правилами: построить башню по образцу, собрать конструктор, повторить жест, показать движение в игре, выполнить роль в подвижной игре, быстро понять, что делать дальше.

Иногда окружающие видят медлительность, растерянность, отказ или раздражение. В основе может быть трудность моторного планирования: человеку сложно собрать действие в последовательность и выполнить его телом.

Почему так бывает

Произвольное действие состоит из нескольких этапов. Сначала нужно понять цель, затем выбрать движение, расположить тело, начать, выполнить шаги в нужном порядке, проверить результат и при необходимости исправить ошибку.

Что происходит в мозге

За планирование движений отвечают лобные отделы мозга, за точность и согласованность — теменные, за контроль последовательности — те же лобные отделы в связке с другими структурами. При диспраксии эти зоны работают с трудностью: нейроны незрелы, повреждены имеют анатомические нарушения и т.д. Часто это связано с недостатком кислорода в перинатальном периоде или осложнениями беременности, но не только.  При этом сила в руках и ногах может быть нормальной, но мозгу сложно составить и выполнить моторную программу.

Например, чтобы почистить зубы, нужно взять щетку, открыть пасту, выдавить нужное количество, закрыть тюбик, поднести щетку ко рту, двигать ею в разных направлениях, сплюнуть, прополоскать рот, убрать предметы на место. Для человека с диспраксией такая цепочка может быть слишком сложной без подсказки, привычного порядка или зрительной опоры.

Трудность может усиливаться, если действие новое, вокруг шумно, человек устал, торопится, волнуется, слушает длинную инструкцию или должен одновременно смотреть, слушать и двигаться. В такие моменты движение может становиться более неловким, а уже знакомый навык — временно менее доступным.

Чем диспраксия отличается от обычной неловкости

Неловкость может возникать у разных людей, особенно при усталости, волнении или освоении нового навыка. При диспраксии трудности повторяются в разных ситуациях и мешают повседневной жизни: самообслуживанию, учебе, игре, общению, работе, участию в общих делах.

Важны несколько признаков вместе:

• действие долго не автоматизируется;
• человеку трудно выполнить движение по просьбе;
• видит, как надо, но повторяет;
• навык хуже переносится в новую обстановку;
• много сил уходит на простые бытовые шаги;
• при спешке действие распадается;
• ошибки повторяются, даже если человек старается.

По одному признаку вывод не делают. Оценивать нужно общую картину: какие действия трудны, как давно это заметно, есть ли прогресс, что помогает и насколько трудности ограничивают обычную жизнь.

У кого это бывает

Диспраксия может встречаться у людей с нарушением развития координации, РАС, СДВГ, интеллектуальными нарушениями, задержкой развития, речевыми и языковыми трудностями, нарушениями обучения, неврологическими особенностями. Иногда она сочетается с трудностями внимания, организации, ощущения положения тела, равновесия, письма, речи и обработки сенсорной информации.

Похожие трудности с произвольными действиями могут появляться после черепно-мозговой травмы, инсульта, инфекций, опухолей, эпилептических приступов или других состояний, которые влияют на работу мозга. В таких случаях чаще используют термин «апраксия», но в быту проявления могут выглядеть похоже: человек знает задачу, но не может выполнить нужное действие привычным способом.

Отдельные трудности с одеждой, письмом или спортом встречаются у многих людей. Значение имеет устойчивость проявлений: возникают ли они в разных местах, мешают ли самостоятельности, приводят ли к отказам, усталости, травмам, школьным или бытовым трудностям.

Как это может меняться с возрастом

Диспраксия не проходит с возрастом, но меняются действия, в которых она заметна. Ребенку трудно застегнуть куртку или повторить движение. Взрослому — освоить новый маршрут, собрать мебель по инструкции, приготовить незнакомое блюдо, быстро перестроиться на работе. Трудность остается той же: сложно спланировать и выполнить последовательность движений. Но она проявляется в новых видах деятельности, и поэтому может казаться, что проблема «ушла» или, наоборот, «внезапно появилась». На самом деле она просто перешла в другие сферы жизни.

Когда можно наблюдать

Можно наблюдать, если человек:

• учится новым действиям, пусть и медленнее;
• лучше справляется после показа и повторения;
• выполняет бытовые дела с небольшой подсказкой;
• не теряет освоенные навыки;
• не получает частые травмы;
• не отказывается от большинства действий;
• может использовать визуальную подсказку, образец или короткую инструкцию;
• сохраняет интерес к игре, учебе, общению и самостоятельности.

В такой ситуации помогают стабильный порядок, тренировка маленькими шагами, спокойный темп, понятные предметы и больше времени на освоение.

Когда стоит обратиться за помощью

Обратиться к специалисту стоит, если человек:

• долго не осваивает базовые навыки самообслуживания;
• не может выполнить знакомое действие без постоянной подсказки;
• теряется при простой инструкции из нескольких шагов;
• избегает одевания, еды, письма, поделок, физкультуры, игр;
• часто злится, плачет или уходит от задания;
• быстро устает от обычных действий;
• не может повторить движение по показу;
• с трудом использует предметы по назначению;
• не переносит навык из одной ситуации в другую;
• из-за трудностей возникают проблемы в саду, школе, дома, на работе;
• появилась потеря уже освоенных действий.

Если трудность возникла резко, появились слабость, асимметрия движений, нарушение речи, судороги, сильная головная боль, спутанность, потеря навыков или внезапная неловкость, нужна медицинская оценка в ближайшее время.

К кому можно обратиться

Начать можно с педиатра или терапевта. Врач оценит общее состояние, развитие, жалобы, навыки, утомляемость и подскажет дальнейший маршрут.

Невролог нужен, если есть потеря навыков, слабость, асимметрия движений, необычные движения, частые падения, судороги, нарушение походки, резкое изменение поведения или подозрение на неврологическую причину.

Эрготерапевт помогает разложить повседневные действия на шаги: одевание, еду, умывание, письмо, работу с предметами, школьные и бытовые задачи. Он подбирает опоры, адаптации, последовательность обучения и способы переноса навыка в обычную среду.

Физический терапевт или специалист по лечебной физкультуре помогает, если есть трудности с координацией, равновесием, силой, устойчивостью, переносом веса тела и общей двигательной организацией.

Логопед нужен, если трудности затрагивают движения губ, языка, челюсти, артикуляцию, жевание, глотание, речевое планирование или выполнение оральных движений по просьбе.

Нейропсихолог может оценить внимание, память, зрительно-пространственные навыки, последовательность действий, планирование и школьные трудности.

Поведенческий аналитик помогает, если из-за диспраксии возникают устойчивые отказы, срывы, избегание, проблемы с обучением бытовым навыкам. Он анализирует, в каких условиях поведение усиливается, подбирает способы обучения с учётом возможностей человека, отрабатывает перенос навыка в разные ситуации и постепенно снижает объём поддержки.

Психолог или психиатр может подключиться, если трудности сопровождаются тревогой, сильным избеганием, низкой самооценкой, эмоциональными срывами, нарушением сна или общей картиной поведения и развития.

Что помогает в повседневной жизни

Помощь лучше строить вокруг конкретного действия. Чем точнее описана задача, тем легче понять, где человек сбивается: в начале, порядке шагов, движении руки, положении тела, использовании предмета или завершении действия.

При обучении новому действию:

• выбирать одно действие за раз;
• показывать медленно;
• делить действие на короткие шаги;
• использовать одинаковые слова для одного и того же действия;
• начинать в спокойной обстановке;
• убирать лишние предметы со стола или пола;
• давать время на ответ движением;
• повторять в похожих условиях;
• закреплять навык в обычной среде.

Для последовательности:

• использовать карточки, фотографии, список шагов;
• раскладывать предметы в порядке использования;
• начинать с первого видимого шага;
• проговаривать коротко: «возьми», «открой», «надень», «положи»;
• отмечать завершение действия;
• убирать подсказки постепенно;
• оставлять один и тот же порядок там, где это помогает.

В быту:

• готовить одежду в нужном порядке;
• использовать застежки, с которыми человек справляется;
• выбирать посуду и приборы удобной формы;
• сделать постоянное место для ключей, рюкзака, обуви, средств гигиены;
• подписывать ящики или использовать картинки;
• тренировать один бытовой навык в течение нескольких дней;
• давать больше времени перед выходом;
• после ошибки возвращаться к последнему понятному шагу.

На занятиях:

• давать инструкцию короткими частями;
• показывать образец результата;
• разрешать черновик, шаблон, трафарет, разметку;
• сокращать объем ручной работы при сильной усталости;
• чередовать задания руками и устные ответы;
• проверять, понял ли человек первый шаг;
• не менять одновременно материал, правило и способ выполнения;
• переносить навык из кабинета в класс, домой, на прогулку.

Если действие не получается:

• остановиться на шаге, где произошел сбой;
• показать этот шаг отдельно;
• использовать частичную подсказку;
• дать человеку закончить посильную часть;
• снизить скорость;
• убрать лишнее требование;
• повторить позже в более спокойных условиях.

Чего лучше избегать

Давление, спешка и длинные объяснения часто увеличивают количество ошибок. Лучше избегать:

• длинных инструкций сразу на все действие;
• частой смены правил во время выполнения;
• требования быстро повторить новое движение;
• исправления каждой ошибки одновременно;
• фраз вроде «ты же уже умеешь»;
• сравнения с другими;
• наказаний за медленность, неловкость или пропущенный шаг;
• физического ведения руки без предупреждения;
• перегруза мелкими деталями на первом этапе;
• ожидания, что навык сам перенесется в новую ситуацию.

Лучше говорить конкретно: «сначала возьми рукав», «теперь найди молнию», «положи щетку на край раковины», «посмотри на картинку», «повтори только этот шаг», «сделаем медленно».

Коротко о главном

Диспраксия — трудность планирования и выполнения произвольных действий. Человек может понимать задачу, но ему сложно начать, выбрать движение, удержать порядок шагов, повторить по показу, использовать предмет или перенести навык в новую ситуацию.

Диспраксия может встречаться у людей с нарушением развития координации, РАС, СДВГ, интеллектуальными нарушениями, задержкой развития, речевыми трудностями, неврологическими особенностями. Похожие нарушения произвольных действий могут появляться после травм, инсульта и других состояний, влияющих на работу мозга.

Помощь строится вокруг конкретных действий: маленькие шаги, показ, визуальная опора, постоянный порядок, спокойный темп, перенос навыка в обычную среду и постепенное уменьшение подсказок.